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不明原因习惯性流产的治疗进展摘要: 不明原因习惯性流产( UHA ) 由于病因与发病机制复杂, 涉及到遗传、内分泌、子宫异常、感染、免疫等多方面的因素, 尚无统一的结论。本文中将对近年来我国妇产科临床中关于 UHA 治疗的进展情况进行综述, 分别从常规西药治疗、淋巴细胞主动免疫治疗、激素治疗、中医辨证施治等方面展开分析。关键词:习惯性流产;进展;主动免疫治疗习惯性流产( HA )又被称为“反复流产”,是指孕妇持续三次或三次以上出现自发性流产的现象, 由于该病病因不明, 因此临床中也称“不明原因习惯性流产( UHA )”。 UHA 的临床发病率在 1% 左右[1] , 一般发生在在分娩前 20w ,考虑多与子宫发育异常、黄体功能不全、母婴血型不合等因素有关,其中免疫因素占 50% ~ 60% ,仍有 15% ~ 20% 的患者无法确定流产的原因[2] 。 1 常规西药治疗 1.1 阿司匹林联合低分子肝素阿司匹林属于乙酰水杨酸类药物, 能够抑制血小板中花生四烯酸及环氧化酶的形成,阻断前列腺素类物质的生成, 从而达到抑制血栓素 A2( TXA2 ) 合成的目的, 其在 UHA 的治疗中的作用机制主要是通过抑制血小板活性, 预防蜕膜血管栓塞来实现的。虽然阿司匹林可以有效阻止血栓形成,改善局部血液循环,降低流产的发生,但是 UHA 的原因复杂。低分子肝素钙是由普通肝素( UFH )经酶或化学解聚产生的由 12~18 个糖单位构成的葡萄糖***聚糖,其分子量约为 UFH 的 1/3 ,具有抗凝、抗炎、抑制补体活性、影响滋养细胞发育能力及侵袭力的作用。低分予肝素在 UHA 治疗中可以抑制抗心磷脂抗体( ACA )活性,防止血栓的形成,同时与阿司匹林共同改善胚胎的血液循环。周晓等[3] 采用阿司匹林联合低分子肝素治疗 31例 UHA 患者, 阿司匹林 100 mg, 口服+ 皮下注射低分子肝素( 0.3ml : 3075AXaIU ),1次/d 。结果成功妊娠 17 例( 56.67% ) ,活产 12例( 70.59% ), 绝对活产率为 40.00% ; 而且子痫前期发生率、流产孕周、分娩出血量、血小板减少发生率、胃肠道反应发生率与常规治疗无明显差异,安全性较高。 2 淋巴细胞主动免疫治疗从生殖免疫学角度来讲妊娠属于同种异体移植[4] ,胚胎在被受体的免疫机制识别后方可被接纳, 妊娠都能够继续维持, 因此考虑 UHA 可能是由于患者对胚胎父系抗原的免疫低反应性所致, 通过免疫治疗提供患者的免疫反应, 人为的强化妊娠的免疫学维持机制, 能够达到较少流产的目的。在一组涉及 55例 UHA 患者的治疗研究中[5] , 抽取患者丈夫或第三者肘静脉血 20ml , 经淋巴分离液无菌分离后提取淋巴细胞。用生理盐水洗涤后, 加生理盐水 1 ml 稀释; 于患者前臀内侧处作皮内放射状 6~8 点接种。淋巴细胞数为 2~ 2.5 × 107/ml ; 注射后 24~ 72h 局部会出现直径 3~ 10m m 的红润硬结,每 3w 注射 1 次, 4 次为 1 疗程。第 1 疗程结束后鼓励怀孕, 怀孕后再注射 2次。对于孕期治疗 2 次后仍有先兆流产症状的患者, 再增强治疗 2~4 次。结果 55 例患者中,未怀孕 6 例,成功分娩 27 例,中孕超过 5 个月以上 16例, 治疗成功率为 87.8% ; 怀孕时间小于 5 个月内流产者6 例,治疗失败率为 12.2% 。 3 激素治疗黄体分泌孕激素是维持早期妊娠的重要物质, 排卵后黄体会分泌大量孕***,且在受精后延长其生存期限,直到妊娠第 8w 左右黄体的功能逐渐被胎盘所替代,由胎盘滋养细胞继续分泌绒毛膜促性腺激素( HCG ) [6] , 刺激妊娠黄体分泌的孕***, 并支持早期胚胎发育。因此如果孕妇黄体功能不全,孕***的分泌不足就会增加流产的风险。孙鹏达等[7] 将 198 例不明原因习惯性流产分为观察组( 98 例)与对照组( 100 例)进行对比治疗,对照组给予单纯黄体***治疗,观察组给予黄体***+ 烯丙雌醇联合治疗,结果对照组有效率为 73% ,观察组有效率为 90% ,说明联合用药明显优于单一用药。 4 中医辨证施治传统中医理论中,将 UHA 归于" 滑胎" 范畴, 其病因主要为肾虚不能系胎、血虚不能养胎、血热动胎等。免疫因素所致的流产多属于肾虚或气血不足, 而致冲任不固, 胎失所养, 以致胎漏下血、腰酸、腹痛。因此肾虚是 UHA 的根本, 因肾主胞胎、胞络者系于肾, 肾虚则胎失所系, 而致胎漏、小产。 2006 年, 刘海莉等[8] 采用益气固肾汤治疗 30例 UHA 患者, 其中怀孕早期流产 3例, 胎膜早破早产 1例, 其余 26 例均足月分娩, 成功率达 83% 。研究中所采用的用益气固肾汤方选:黄芩、柴胡、熟地、山药、黄芪、白术、山芋肉、川断、菟丝子、枸杞,其中黄芩、柴胡有清热止血安胎,菟丝子具有雌激素样作用,川断中含有大量维生素 E ,能够促进子宫及胚胎发育,补肾益精安胎壮腰;多药共用具有益气补肾,清热安胎之功[9] 。正常的妊娠属于同种异体移植, 妊娠期妇女血清中的 T.B 淋巴细胞由于受到配偶 HLA 受体致敏,产生抗 HLA 受体的自身抗体(抗独特型抗体, 属于BA 的一种), 具有抑制针配合 HLA 特异性抗体淋巴细胞毒活性的作用, 而且可以抑制异体移植物之间的排斥反应。原因不明复发性流产患者的血清中就是由于缺乏此类 BA 抗体,导致反复流产的发生[10] 。在治疗方式上采用先服药后妊娠的方法, 其目的在于先补母体后天之精气, 修复已损之肾气, 即益肾气、固胎元、养气血、调冲任[11] , 以利荫胎系胎, 固胎安胎, 使胚精有所附, 孕胎有所养。而且, 无明显毒副作用, 尤其适用于经丈夫淋巴细胞治疗或主动免疫治疗失败的 UHA 患者[12 , 13] 。综上所述,目前临床中的治疗主要分为中医治疗与西医治疗两种,而西医主要通过淋巴细胞主动免疫治疗、注射绒毛膜促性腺激素、烯丙雌醇及黄体***治疗等[14 , 15] 。在今后的工作中, 我们要注意收集国内外关于 UHA 的最新诊疗报道[16] ,积累相关治疗经
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